СОГЛАСИЕ субъекта персональных данных на обработку его персональных данных

Я, (пользователь сайта) (далее-Пациент), даю согласие обществу с ограниченной ответственностью «ТРИАДЕНТ» (далее – Исполнитель), которое находится по адресу:в Московская область, Г.О. Химки, г. Химки, Мкр. Планерная, Д.23, Пом. 4  лице Директора Асланян Анжелики Тадевосовны, действующего на основании Устава, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» на обработку моих персональных данных (в том числе специальных категорий персональных данных), а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», с содержанием которого я был ранее ознакомлен.

Обработка персональных данных осуществляется для заключения и исполнения договора между мной и Исполнителем, в медико-профилактических целях, для установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг, оценки качества медицинской помощи и уведомления о предстоящих визитах и изменениях времени приема по указанным мной контактам. Рекламные сообщения настоящим согласием не разрешаются.

Персональные данные включают фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес, контактные телефоны и адрес электронной почты, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения полиса ОМС (ДМС), СНИЛС в случаях, когда они необходимы по закону, сведения о состоянии здоровья, диагнозе, обследованиях, лечении, медицинские фотографии, видеозаписи и рентгеновские снимки в объеме, необходимом для указанных целей. Сведения о расовой и национальной принадлежности, данные для рекламы и публичного размещения не включаются в это согласие.

Доступ к данным предоставляется уполномоченным работникам в пределах их трудовых обязанностей. Передача другим лицам допускается только при наличии законного основания и с соблюдением врачебной тайны. Лицо, которому Исполнитель поручает обработку на основании настоящего согласия (наименование или Ф. И. О., адрес): __________________________; при отсутствии такого поручения: «не поручается». Передача сведений, составляющих врачебную тайну, на основании согласия допускается при наличии отдельного письменного согласия в соответствии со статьей 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ.

Сведения передаются в ЕГИСЗ и другие государственные информационные системы в случаях, составе и порядке, установленных законодательством Российской Федерации, на соответствующем законном основании.

Срок хранения персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов.

Настоящее согласие действует до достижения указанных целей, либо до его отзыва. Отзыв можно передать Исполнителю лично, направить по почте или электронным документом, позволяющим установить заявителя, по адресу: info-triadent@yandex.ru. После отзыва обработка может продолжаться лишь при наличии самостоятельного законного основания, включая обязанность хранения медицинской документации.

При подписании представителем: Ф. И. О., адрес, реквизиты документа, удостоверяющего личность (номер, дата выдачи, выдавший орган), и документа, подтверждающего полномочия: __________________________________________________.

Разрешенные действия: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение, извлечение, использование, предоставление и доступ в установленном выше объеме, блокирование, удаление, уничтожение. Способы обработки: с использованием средств автоматизации и без их использования. Настоящее согласие подписывается отдельно от договора, иных согласий и документов.